Il 14 dicembre 1978 veniva approvata la legge 833, la “riforma sanitaria”. Arrivava al termine di un percorso legislativo durato oltre dieci anni, con avanzamenti e arretramenti; era accompagnata da altre importanti riforme sociali connesse con la salute quali la legge sull’interruzione di gravidanza (L. 194) e sulla salute mentale (L. 180, la cosiddetta Basaglia). La riforma degli enti locali (dpr 616/1977) sembrava porre un caposaldo su cui costruire una vera riforma della salute e riprendere il cammino iniziato negli ultimi mesi della Resistenza quando il CLN presentò delle proposte basate sul superamento del sistema “a mutue” contestualmente a una richiesta di decentramento delle strutture sanitarie da quelle di origini sabaude e poi corporative distribuite su una pletora di proprietà, dal comunale al nazionale, al privato (oggi si direbbe del terzo settore).
Ben presto è però iniziata una spinta contro-riformatrice: anziché interpretare e attuare i non semplici – cioè complessi – principi di universalità, gratuità e partecipazione (il livello “locale” del decentramento fino alle USSL) risolvendo le incrostazioni non affrontate nella legge (rapporto con gli ospedali, prassi mediche….) si è via via intaccata la “preminenza pubblica” del servizio verso un “sistema” sempre più “ibrido” governato da principi economicistici anziché dalla finalità di produrre salute collettiva. È una storia lunga che costituisce la premessa per l’attuale discussione sulla “autonomia differenziata”: tra i passaggi principali il dlgs 502/92, il dlgs 229/99 e la “riforma” del titolo V della Costituzione (2001) con il relativo corollario di norme attuative. Sono i passaggi dalla “aziendalizzazione” delle USSL al ritorno in auge delle mutue (prima integrative poi anche sostitutive nonché nella moderna versione del “welfare aziendale”), del sistema “multi-pilastro” (pubblico, privato, terzo settore) con la finalità dichiarata di ridurre i costi (per definizione “insostenibili”) a carico del pubblico per scaricarli sempre più sulle persone rimettendo in corsa quelle disuguaglianze di accesso tra i motivi principali della riforma del 1978. Diseguaglianze sociali che con la proposta di autonomia differenziata verrebbero ancor più ampliate e graduate anche geograficamente, soggette anche a variabili ancora difficilmente immaginabili. La preminenza del pubblico non riguarda semplicemente la “proprietà” delle strutture che erogano servizi ma si fonda sulla richiesta e sulla attesa di un approccio per la “produzione di salute” nettamente distinto da uno di tipo economicista che, in fin della fiera, ha come fulcro il bilancio ora e domani il PIL della singola regione.
L’aziendalizzazione è stata la prima “frammentazione” e in realtà come la Lombardia si articola con forme di “autonomizzazione territoriale interna” delle aziende/agenzie: ognuna definisce la propria struttura, la denominazione e i servizi corrispondenti in modo “personalizzato”. Nello stesso tempo sono stati introdotti in modo esplicito criteri economici di risultato per ogni aspetto (eccetto la prevenzione, ma quella “se li filano in pochi…”). Non solo il pareggio di bilancio quale principale descrittore del “risultato” ma – strettamente connessa – la riduzione del ruolo degli operatori quali meri applicatori della “medicina amministrata”. Facciamo riferimento a una pratica medica (non riformata con la legge 833) costretta entro standard in cui i principi di evidenza, appropriatezza e qualità della cura vengono piegati alla “tirannia” dei costi anziché della tutela (intesa come accesso alla cura) delle persone fino alla espansione dei compiti amministrativi da parte dei medici.
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